🧾입원했는데 실손보험금(실비) 못 받는 이유? 건강보험 본인부담상한제 환급까지 한 번에 정리

※ 본 글은 일반 정보이며, 개인별 약관/진료내역에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

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본인부담상한제(정부24) 확인 재난적 의료비 지원(건보공단) 실손24(전자청구) 바로가기 실손 분쟁 예방(소비자원) 보험금 청구 시효(상법 662조)

1) “입원했는데 실손이 안 나온다”  원인 3가지

• 실제 내가 낸 돈(본인부담)이 거의/전혀 없음 (타보험 처리, 감면 등)
• 약관 면책/제외 (비급여 특약 미가입, 미용·검진 성격 등)
• 입원 필요성/서류/심사 기준 이슈 (의무기록·소견서 부족)

실손은 ‘실제손해’ 보전형이라 영수증/세부내역서 분해가 핵심입니다. (영수증 기반 “캐시백 카드”가 아닙니다 😅)

2) 2026년 본인부담상한액(소득분위별)

진료일 기준 2026.1.1~2026.12.31 적용

구분	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2026 상한액	90만원	112만원	173만원	326만원	446만원	536만원	843만원
요양병원 입원 120일 초과	143만원	181만원	245만원	404만원	580만원	698만원	1,096만원

상한제는 ‘급여 본인부담’ 중심이며, 비급여/전액본인부담/선별급여 등은 산정 제외가 있을 수 있습니다.

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3) “환급을 더 크게” 받는 5단계 체크리스트

① 진료비 세부내역서(비급여 포함) 확보

• 진료비 계산서·영수증
• 진료비 세부내역서(비급여 포함)
• 입·퇴원 확인서 / 진단서(필요 시)

② 본인부담상한제 대상 여부 계산(급여 본인부담 기준)

정부24 안내로 상한제 구조 확인

③ 재난적 의료비 지원까지 병행 검토(비급여 포함)

• 연 2천만원 한도 내 ‘상한제 적용 제외’ 본인부담금의 일부 지원(요건 충족 시)
• 민간보험(실손·정액형 포함) 보상금이 있으면 그 상당액 제외
• 퇴원 후 180일 이내 신청(원칙)

건보공단 재난적 의료비 안내

④ 실손 청구는 실손 24/보험사 앱으로 ‘누락 방지’

실손24로 전자청구 확인

⑤ 지급거절이면 문서로 대응

• 보험사에 ‘부지급 사유(약관 조항) + 산정 근거(계산표)’ 서면 요청
• 의무기록·검사결과·소견서 등 객관 자료 확보
• 청구권 소멸시효: 원칙 3년(상법 662조)

분쟁 대비 체크(소비자원)

FAQ

Q1. “병원이 실비 안 된다”면 진짜 끝인가요?

아닙니다. 병원 안내는 건강보험/비급여 관점일 수 있고, 실손은 보험사 약관·특약·심사기준에 따라 달라질 수 있습니다.

Q2. 실손 청구 시효는요?

원칙적으로 보험금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸할 수 있습니다(상법 662조).

Q3. 상한제 환급은 ‘비급여’도 포함되나요?

대체로 상한제는 ‘급여 본인부담’ 중심이며, 비급여/전액본인부담/선별급여 등은 산정에서 제외될 수 있습니다.

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